Każde zgłoszenie do Fundacji Votum powinno składać się z:

1. Pisemnego wniosku o pomoc lub udostępnienie konta Fundacji – druk do pobrania poniżej,
2. Zaświadczenia lekarskiego – druk do pobrania poniżej,
3. Dokumentacji medycznej z dotychczasowego leczenia,
4. Oświadczenia o stanie majątkowym, sytuacji materialnej i rodzinnej Beneficjenta – druk do pobrania poniżej,
5. Kserokopii ostatniej deklaracji podatkowej PIT,
6. Notatki policyjnej z wypadku lub orzeczenia/postanowienia/wyroku sądu w sprawie wypadku,
7. Jeśli wniosek dotyczy zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, sprzętu ortopedycznego itp. prosimy o załączenie kosztorysu lub faktury pro forma.
8. Jeśli wniosek dotyczy rehabilitacji pozadomowej (ambulatoryjnej lub w formie turnusu rehabilitacyjnego) podmiot rehabilitujący musi być wpisany do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Należy wówczas przedłożyć zaświadczenie o zakwalifikowaniu na terapię/ turnus.

 

 

Jeśli wnioskodawcą jest osoba prowadząca działalność gospodarczą powinna dodatkowo złożyć:

1. Kserokopię dokumentów potwierdzających prowadzenie działalności gospodarczej: REGON, NIP, wpis do ewidencji działalności gospodarczej.
2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach netto.

 

Jeśli wnioskodawcą jest osoba prowadząca działalność rolniczą powinna dodatkowo złożyć:

1. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa (ilości hektarów przeliczeniowych).
2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o uzyskanych dochodach pozarolniczych, o ile takie wystąpiły.

 

Szablony druków Fundacji do pobrania:

 

Wniosek do Fundacji VOTUM

Opinia specjalisty

Oświadczenie o stanie majątkowym, sytuacji materialnej i rodzinnej Beneficjenta

 

Dyspozycje przelewu środków do pobrania:

 

Dyspozycja darowizna konto wystawcy

Dyspozycja darowizna zwrot kosztów

Dyspozycja subkonto konto wystawcy

Dyspozycja subkonto zwrot kosztów